Numele si prenumele Domiciliul
proprietarul/imputernicitul proprietarului
autovehiculului marca , cu nr. de inmatriculare , asigurat facultativ cu polita nr. din ,

va aduc la cunostinta evenimentrul asigurat:

accident, furt, incendiu, calamitati, avarie in parcare,
produs la data de , ora , de catre

autor necunoscut
proprietar,
alta persoana, care a condus in calitate de ( -- selectati -- salariat ruda imputernicit

cu permis de conducere categoria , nr. , eliberat de , la data de

Evenimentul a avut loc in urmatoarele imprejurari:

si a fost anuntat la politia din care a incheiat urmatoarele acte: seria nr. . din data de

Pagubele produse la autovehiculul mai sus mentionat constau in:

Raspunzator de producerea pagubelor este domiciliat in asigurat pentru raspundere civila la cu tichet nr. .care a condus auto nr.

In vederea efectuarii constatarii pagubelor va rugam sa va adresati catre: tel.

Raspund de exactitatea, realitatea si corectitudinea datelor mentionate mai sus.

Data