Numele si prenumele Domiciliul
proprietarul/imputernicitul proprietarului
cladirilor/bunurilor , aflate la adresa , asigurate facultativ cu polita nr. ,

va aduc la cunostinta evenimentrul asigurat

furt, incendiu, calamitati, alte cauze

produs la data de , ora

Evenimentul a fost anuntat la:
politie pompieri alte institutii din localitatea

care au incheiat urmatoarele acte:

Cauzele si imprejurarile producerii evenimentului:

Pagubele produse constau in:

Raspunzator de producerea pagubelor este , domiciliat in

In vederea efectuarii constatarii pagubelor va rugam sa va adresati catre:
tel.

Raspund de exactitatea, realitatea si corectitudinea celor mentionate mai sus.

Data